DISFUNÇÃO ERÉTIL OU A POPULAR IMPOTENCIA SEXUAL

A disfunção erétil (DE), outrora denominada erroneamente de impotência sexual, é um problema bastante comum e angustiante que acomete o homem. Considerada quase que exclusivamente de origem psicogênica até a década de 80, o melhor entendimento da fisiologia da ereção, bem como de sua fisiopatologia possibilitaram identificar causas orgânicas responsáveis por essa condição, que hoje sabemos serem muito mais freqüentes do que imaginávamos. Apesar de ser uma desordem benigna, esta disfunção pode interferir com a saúde física e psicossocial do paciente e/ou sua (seu) parceira (o), impactando de forma significativa na sua qualidade de vida. No Brasil, um estudo revelou que a DE acomete 45,1% dos homens adultos, em algum grau. Estima-se que, atualmente, cerca de 25 milhões de homens brasileiros com mais de 18 anos de idade sofram de algum grau de disfunção erétil e que 45% destes tenham disfunção moderada ou grave, mostrando que essa condição deve ser considerada um problema de saúde pública importante em nosso meio. Nesta revisão de literatura, pretendemos rever e expor os principais conceitos que envolvem o tema disfunção erétil, possibilitando ao médico generalista uma forma prática de abordagem diagnóstica e terapêutica dos que sofrem dessa doença.

Introdução

A disfunção erétil (DE), outrora denominada erroneamente de impotência sexual, é um problema bastante comum e angustiante que acomete o homem. Considerada quase que exclusivamente de origem psicogênica até a década de 1980, passou a ser mais extensamente estudada, de forma que o entendimento da fisiologia da ereção, bem como de sua fisiopatologia, possibilitaram identificar causas orgânicas responsáveis por essa condição, favorecendo a descoberta de novos recursos utilizados para seu tratamento.

Várias definições de disfunção erétil já foram descritas. Atualmente, pode ser definida como a incapacidade persistente do homem atingir e/ou manter a ereção peniana o suficiente para a penetração ou para o término do ato sexual de maneira satisfatória(1). Apesar de subjetiva, esta definição envolve dois aspectos: ereção peniana insatisfatória, seja pela falta de rigidez, pelo exíguo tempo de ereção ou pela baixa freqüência de ocorrência das ereções, e dificuldade para realizar atividades sexuais (como a penetração, por exemplo).

Apesar de considerada desordem benigna, esta disfunção pode interferir com a saúde física e psicossocial do paciente e/ou sua(seu) parceira(o), impactando de forma significativa na qualidade de vida(2). Está relacionada a baixa auto-estima, dificuldade de relacionamento social e maior tendência a relacionamentos extraconjugais. Associa-se também com menor freqüência de relações sexuais e maior incidência de ejaculação rápida e falta de libido(3).

Alguns estudos epidemiológicos recentes evidenciam alta prevalência e incidência de disfunção erétil em todo o mundo, assim como sua associação direta com o envelhecimento(4). Um destes estudos revelou que, no Brasil, a DE acomete 45,1% dos homens em algum grau(2). Com o avançar da idade, observa-se maior número de homens acometidos e uma tendência a formas de apresentação mais graves. Entre 18 e 39 anos, 32% dos brasileiros têm disfunção erétil mínima, 10,3% moderada e 1,1% completa (impotência). Acima dos 70 anos há 21,1% de disfunção erétil mínima, 35,1% moderada e 12,3% de disfunção completa(2).

Estima-se que, atualmente, cerca de 25 milhões de homens brasileiros com mais de 18 anos de idade sofram de algum grau de disfunção erétil e que 45% destes tenham disfunção moderada ou grave, mostrando que essa condição deve ser considerada um problema de saúde pública importante em nosso meio(5-7). Resultados do primeiro estudo prospectivo sobre sua incidência em homens brasileiros sugerem que cerca de um milhão de casos novos aparecem a cada ano em homens de 40 a 70 anos de idade(8).

Estes dados epidemiológicos são comparáveis às estatísticas internacionais. O primeiro estudo epidemiológico de larga escala, Massachusetts Male Aging Study (MMAS), demonstrou prevalência de 52% de disfunção erétil em homens de 40 a 70 anos em Boston, nos Estados Unidos. Neste estudo, os autores encontraram 17,2%, 25,2% e 9,6% de disfunção erétil mínima, moderada e completa, respectivamente(1).

Baseados nesses estudos epidemiológicos, podemos observar que:

· A prevalência da DE é bastante elevada no homem idoso, afetando aproximadamente 50% dos homens acima de 60 anos. Em muitos casos, ela se manifesta na quinta década de vida, aumentando sua freqüência e gravidade após os 60 anos(9-11)
· A incidência e prevalência da disfunção erétil estão associadas à presença de fatores de risco e comorbidades, particularmente doenças cardiovasculares, diabetes mellitus e síndrome metabólica (obesidade, hipertensão arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia). Portanto, a modificação do estilo de vida é medida efetiva para melhorar não apenas a função erétil, como a saúde em geral. Mais recentemente, a depressão e sintomas miccionais foram incluídos na lista de comorbidades que se relacionam com a disfunção erétil(12).

Etiologia e fatores de risco

Ainda que o declínio da atividade sexual masculina seja considerado um fenômeno natural e esperado, a presença de DE como queixa clínica deve ser valorizada no interrogatório médico, diagnosticada apropriadamente e tratada. Psiquiatras, urologistas, endocrinologistas, cardiologistas e geriatras são os especialistas que mais freqüentemente se deparam com o homem com DE.

O fenômeno da ereção se dá através de mecanismo neurovascular dependente de controle hormonal no qual estão envolvidos dilatação arterial, relaxamento da musculatura lisa trabecular e ativação do mecanismo venoclusivo(13). Dentre as diversas causas de DE podemos citar as de origem neurogênica, hormonal, vascular, farmacogênica, psicogênica, secundária a doenças crônicas e iatrogênicas (radioterapia e cirurgias pélvicas)(4).

Fatores de risco vêm sendo identificados com base no conhecimento da fisiologia da ereção. Já está bem definido que a DE compartilha os mesmos fatores de risco que as doenças cardiovasculares, como sedentarismo, obesidade, tabagismo, hipercolesterolemia e a síndrome metabólica(1). Muitos destes estão relacionados ao estilo de vida e podem ser modificados, diminuindo o risco de desenvolver DE, tais como atividade física regular, redução de peso e controle da obesidade(14,15).

Diagnóstico

A atual disponibilidade de drogas orais seguras e efetivas para DE, associada ao grande interesse da mídia nessa situação têm resultado no aumento do número de homens que procuram ajuda médica. Muitos médicos, sem o conhecimento teórico adequado, assim como com pouca experiência clínica no diagnóstico e tratamento dessa desordem estão envolvidos com o tratamento da DE. Nessas circunstâncias, a doença de base que causa o sintoma (DE) pode permanecer sem tratamento. Fatos como esses tornaram necessário o desenvolvimento de diretrizes clínicas para o diagnóstico e tratamento de DE(1).

Avaliação básica
A história médica e psicológica detalhada dos pacientes e parceiras deve sempre ser considerada como o primeiro passo na avaliação da DE(16,17). Ela poderá revelar algumas desordens que comumente estão associadas à fisiopatologia da DE, conforme mostra a Tabela 1(18). 

O profissional deve, sempre que possível, envolver a(o) parceira(o) nas consultas, na importante tentativa de criar um elo de confiança entre todos, facilitando a compreensão do problema e a estratégia terapêutica a ser empregada. Caso isso não ocorra no primeiro contato, esforços devem ser feitos para atrair a(o) parceira(o) nas próximas visitas.

História sexual
Deve incluir informações sobre relações sexuais pregressas e atuais, estado emocional em que o indivíduo se encontra, época de início e duração dos problemas relacionados à ereção, assim como todos os tratamentos prévios. Detalhes sobre a qualidade da ereção, seja matinal ou no intercurso sexual. Dados relacionados à duração e rigidez devem ser obtidos. Da mesma forma, devem ser investigados problemas relacionados com orgasmo e ejaculação. Sendo assim, para se obter uma idéia objetiva da dimensão da disfunção, pode-se lançar mão de questionários validados e utilizados mundialmente, como o Índice Internacional de Função Erétil (IIFE), que pode ser útil na escolha do tratamento.

Exame físico
Dar-se-á atenção especial aos órgãos geniturinários e aos sistemas endócrino, vascular e nervoso(16). Podem ser detectadas alterações que muitas vezes passam despercebidas pelo próprio paciente, tais como doença de Peyronie, hiperplasia prostática benigna ou câncer de próstata, da mesma forma que sinais compatíveis com hipogonadismo(17). Todos os homens com DE devem ser submetidos a toque retal, tanto para avaliação prostática quanto para a pesquisa de tônus anal que eventualmente podem ser um indicativo de lesão neurológica quando diminuído.

Exames laboratoriais
Devem ser solicitados, direcionados pela queixa clínica e fatores de risco conhecidos porém, todos os pacientes com DE deverão realizar dosagem de glicemia de jejum, colesterol e triglicérides séricos, caso não o tenham feito nos 12 meses anteriores. Avalia-se, ainda, a testosterona sérica total (colhida de amostra matinal). Sempre que possível, deve-se dar preferência à testosterona livre calculada, baseando-se no nível de SHBG (proteína ligadora dos hormônios sexuais), por ser mais fidedigna na detecção de casos de hipogonadismo. Caso sejam confirmados níveis subnormais de testosterona, dever-se-á obter a dosagem hormonal adicional de prolactina, hormônio folículo-estimulante (FSH) e hormônio luteinizante (LH), para melhor esclarecimento. Na suspeita de câncer de próstata e em todos os homens com 45 anos ou mais, deve-se solicitar a dosagem do antígeno prostático específico (PSA).